Клинические рекомендации / ВОП28+ОА

МР27

Первичное звено является ведущим в оказании медицинской помощи больным ОА и в вопросах профилактики данного заболевания. Одной из важных задач при организации оказания помощи больным ОА является упорядочивание выявления данных пациентов среди прикрепленного населения, которое помимо лечащего врача (участкового, цехового, врача общей практики) обращается и к другим врачам-специалистам, средним медработникам данного медицинского учреждения, а также в другие учреждения здравоохранения. Необходимо информировать больных о важности длительного и регулярного наблюдения со стороны лечащего врача. Существенная роль, которую играет врач первичного звена в ведении больного с остеоартрозом, определяется необходимостью постоянного длительного лечения, включающего немедикаментозные методы (снижение веса, защита суставов и т.д.).

Направление пациента к ревматологу осуществляется лечащим врачом по показаниям (см. раздел 10.). При необходимости оперативного лечения направление пациента к хирургу-ортопеду осуществляется ревматологом.

7.1. Оснащение

Регистратура:

− амбулаторные карты пациентов с отметкой об установленном диагнозе ОА.

Кабинет доврачебного осмотра:

−сантиметровая лента,

−ростомер, весы,

−калькулятор электронный или бумажный для вычисления ИМТ и ИТБ

−информационные материалы (брошюры) для пациентов.

Кабинет врача первичного звена:

−сантиметровая лента,

−ростомер, весы,

−калькулятор электронный или бумажный для вычисления индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия / бедра (ИТБ),

−информационные материалы (брошюры) для пациентов.

Кабинет для проведения занятий в школе здоровья для пациентов с остеоартритом:

−наглядный материал: плакаты со схематичным изображением сустава, пирамида питания, таблицы энерготрат и калорийности основных продуктов питания, оценочные таблицы по уровню физической активности, проектор со слайдами по теме занятия;

−ростомер, весы и калькулятор для вычисления индекса массы тела;

−раздаточный материал: брошюры для пациентов, листовки с комплексом упражнений для лечебной физкультуры.

11

МР27

8. Принципы диагностики остеоартроза (остеоартрита) в амбулаторных условиях

8.1. Клинические симптомы, характерные для остеоартроза

При подозрении на остеоартроз необходимо обращать внимание на особенности суставного синдрома, характерные для этого заболевания (D):

Основные симптомы, характерные для остеоартрита:

−Постепенное начало заболевания.

−Продолжительная (несколько недель и более) боль в суставах, которая усиливается во время нагрузки на суставы и уменьшается в покое.

−Утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин.

−Костные разрастания (остеофиты).

−Ограничение подвижности пораженного сустава.

Особенности боли при остеоартрите	Особенности боли при остеоартрите
коленного сустава:	тазобедренного сустава:
- обычно ограничивается передней и	- наиболее выражена в паховой области,
медиальной областью коленного сустава и	может иррадиировать в ягодицу, по передне-
верхней частью голени;	боковой поверхности бедра, в колено или
- усиливается при ходьбе по лестнице или	голень;
по пересеченной местности;	- отраженная от тазобедренного сустава боль
- боль по задней поверхности коленного	может локализоваться только в области
сустава может быть проявлением	колена, но в отличие от боли при
осложнения остеоартрита - подколенной	остеоартрите коленного сустава она носит
кисты (кисты Бейкера).	диффузный характер, уменьшается после
	растирания, провоцируется движениями не в
	коленном, а тазобедренном суставе;
	- боль по латеральной поверхности
	бедренного сустава, усиливающаяся в
	положении лежа на этом боку,
	сопровождающаяся болезненностью при
	пальпации большого вертела,
	свидетельствует о вторичном бурсите
	трохантера.

Другие важные симптомы, сопровождающие боль при остеоартрите крупных суставов:

- боль и ограничение подвижности коленных и тазобедренных суставов способствуют развитию функциональных ограничений в ежедневной активности (например, сгибание для надевания носков или туфель; подъем со стула; длительная ходьба; подъем и спуск по лестнице, в том числе, в транспорте).

12

МР27

- у больных с постоянной болью в суставах могут развиться ночная боль, слабость, плохое настроение, а также сон, не приносящий отдыха, что усиливает боль и функциональные нарушения.

Симптомы, характерные для остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, выявляемые при физикальном исследовании:

Общие для остеоартрита коленных и тазобедренных суставов:

-асимметричная подпрыгивающая походка, уменьшающая продолжительность нагрузки на пораженную сторону;

-слабость и атрофия четырехглавой мышцы (при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов) и ягодичных мышц (при остеоартрите тазобедренных суставов);

Характерные для остеоартрита коленных суставов:

-ограничение сгибания и разгибания;

-крепитация при движении;

-умеренный или небольшой выпот, не сопровождающийся повышением местной температуры;

-болезненность при пальпации проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (характерен вторичный бурсит области «гусиной лапки» и энтезопатия внутренней связки, проявляющиеся болезненностью в области верхней медиальной части большеберцовой кости);

-деформация сустава: варусная (реже – вальгусная) и/или фиксированное сгибание в суставе;

-разрастание костной ткани по краям суставных поверхностей.

Характерные для остеоартрита тазобедренных суставов:

-ограничение внутренней ротации при согнутом суставе (ранний и самый чувствительный признак); другие движения также могут быть ограничены и болезненны;

-болезненность при пальпации паховой области латеральнее пульсации бедренной артерии;

-фиксированные сгибание и/или наружная ротация сустава, укорочение ноги.

8.2. Дифференциальная диагностика

Если пациент в возрасте старше 45 лет, обратился с болью в коленном или тазобедренном суставе, прежде всего, необходимо сосредоточиться на диагностике остеоартрита, при исключении которого следует проводить дифференциальную диагностику (С).

О другом диагнозе необходимо подумать, если при наличии суставного синдрома, сопоставимого с остеоартритом, имеются (D):

-возраст пациента до 45 лет,

-лихорадка и общая слабость (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии),

13

МР27

-явные признаки воспаления в суставе и продолжительная утренняя скованность (ревматоидный артрит, подагра),

-поражение лучезапястного, локтевого, плечевого или голеностопного суставов.

Таблица 2

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику остеоартроза (D)

Анкилозирующий спондилоартрит	Псевдоподагра
Реактивный артрит	Псориатический артрит
Подагра	Ревматоидный артрит
Инфекционный артрит	Дегенеративные заболевания позвоночника
Ревматическая полимиалгия	Фибромиалгия
Посттравматический синовит	Диабетическая артропатия
Врождённая гипоплазия головки бедра	Паранеопластическая артропатия

8.3. Рентгенологическое исследование

8.3.1. Показания к рентгенологическому исследованию суставов

•Для того чтобы начать лечение по поводу остеоартроза коленного сустава в условиях общей врачебной практики, пациентам в возрасте старше 55 лет рентгенологическое подтверждение диагноза остеоартрита не обязательно (С).

•Показаниями к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первом обращении пациента являются (D):

‒Молодой возраст.

‒Травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома).

‒Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава.

‒Выраженное уменьшение объема движений в суставе неясной природы.

‒Интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз остеоартрита ранее был установлен.

‒Планируемая консультация ортопеда.

‒Неэффективность адекватной консервативной терапии.

•При подозрении на остеоартроз тазобедренного сустава рентгенологическое исследование обоих тазобедренных суставов проводить обязательно (С).

14

МР27

•Основными показаниями для повторного рентгенологического исследования суставов при остеоартрите являются подозрение на присоединение новой патологии или планируемое хирургическое вмешательство на суставе (при направлении на консультацию к ортопеду). Рентгенологическое исследование должно использоваться в диагностических целях, оно не должно проводиться с целью наблюдения за прогрессированием заболевания (D).

8.3.2. Рентгенологические признаки ОА

сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и заострение мыщелков большеберцовой кости.

Классификация рентгенологических изменений при остеоартрозе Келлгрена и Лоуренса

0Изменения отсутствуют

IСомнительные ретгенологические признаки

II Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)

III Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)

IV Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявяются грубые остеофиты)

8.4. Лабораторные исследования

Для ОА не характерны изменения в клиническом анализе крови. СОЭ может повышаться не более 20 мм/час. Повышение острофазовых белков, маркеров воспаления, не характерно (С).

С диагностической целью может использоваться исследование синовиальной жидкости.

Показанием для артроцентеза с последующим исследованием синовиальной жидкости при остеоартрите коленного сустава является нетравматичный выпот в один сустав с его дефигурацией ( D). Артроцентез коленного сустава может проводить врач общей практики, только, если он прошел соответствующее обучение. Одновременно с артроцентезом проводится аспирация с последующим исследованием полученной синовиальной жидкости (если она непрозрачна и имеет иной цвет кроме соломенножелтого):

−окраска по Граму и посев;

−анализ кристаллов;

−подсчет числа клеток и формулы.

Синовиальная жидкость при ОА имеет невоспалительный характер: содержание лейкоцитов менее 200 /мм3, однако при обострении может

15

МР27

достигать 1000-2000 /мм3. Синовиальная жидкость должна быть прозрачной или слегка мутной. При ОА не рекомендуется исследование в синовиальной жидкости глюкозы и протеина.

8.5. Критерии диагноза

Критерии диагностики остеоартрита коленных суставов (чувствительность 94%, специфичность 88%) (Altman R. et al. 1991)

* боли в коленном суставе в течение последнего месяца + наличие остеофитов

или

* боли в коленном суставе в течение последнего месяца

+синовиальная жидкость, характерная для остеоартроза

+утренняя скованность менее 30 минут

+крепитация при активном движении сустава

Критерии диагностики остеоартрита тазобедренных суставов (чувствительность 91%, специфичность 89%) (Altman R. et al. 1991)

*боль в тазобедренном суставе + остеофиты

или

*боль в тазобедренном суставе + СОЭ ≤ 20 мм/час + сужение суставной щели

9.Лечение ОА в первичной сети

16

МР27

9.1.Общие принципы терапии ОА в амбулаторных условиях

Основные цели лечения ОА:

-уменьшить выраженность боли и скованности;

-сохранить и улучшить подвижность суставов;

-сократить инвалидизацию больных;

-улучшить качество жизни больных;

-замедлить прогрессирование повреждения суставов;

-дать пациентам знания о природе заболевания и принципах его лечения.

Целостный подход к ведению больных с ОА подразумевает периодические консультации, частота которых определяется индивидуальной потребностью пациента.

Врач вместе с пациентом должен разработать план лечения. При разработке плана лечения ОА необходимо учитывать сопутствующую патологию (D).

Оптимальное лечение ОА должно обязательно включать сочетание немедикаментозного и медикаментозного лечения при активном участии самого пациента (А). Лечение должно назначаться индивидуально в зависимости от:

•наличия факторов риска ОА (ожирение, физическая активность, механические нарушения, для ОА тазобедренных суставов также дисплазия),

•наличия общих факторов риска (возраст, пол, сопутствующие заболевания, прием сопутствующих медикаментов),

•уровня интенсивности боли, нетрудоспособности и нарушения способности к самообслуживанию

•локализации и степени структурных нарушений,

•для остеоартрита коленных суставов также наличия признаков воспаления, например, выпота в сустав,

•пожеланий и ожиданий пациента.

Основными компонентами лечения ОА являются обучение пациента, снижение веса, если он повышен, выполнение соответствующих физических упражнений, некоторые методы физиотерапии, а также медикаментозное лечение. Лечение является преимущественно симптоматическим и, в некоторой степени, профилактическим.

9.2. Немедикаментозное лечение

9.2.1. Обучение пациентов

Обучение должно быть неотъемлемой частью лечения больных ОА и включать представления о здоровом образе жизни, основных аспектах ОА, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений,

17

МР27

знакомство с основными направлениями лечения заболевания (А). Необходимо адаптировать обучение к индивидуальным потребностям пациента (D). Образовательные программы эффективно уменьшают боль в суставах (А), улучшают физическое состояние, повышают качество жизни, снижают частоту посещений врача в связи с остеоартритом и экономически выгодны (С). Суть обучения пациента ОА заключается в освоении им знаний и навыков по управлению своим заболеванием и изменению образа жизни.

Обучение больных остеоартритом должно проводиться в виде индивидуальных образовательных программ или обучения в группах и подкрепляться дальнейшими письменными или устными инструкциями в виде просмотра видеоматериалов, выдачи брошюр или другой печатной продукции (А). Возможно обучение супругов пациентов (D).

9.2.2. Снижение веса

При избыточном весе (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендуйте пациенту с ОА снижение веса (уровень В для ОА коленного сустава, уровень D для ОА тазобедренного сустава). Снижение веса у пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции в нем (В). Наибольшую результативность при ОА коленных суставов показывает сочетание диеты с регулярными упражнениями (В). Показано, что снижение веса на 5 кг или до нормального рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе.

9.2.3. Лечебная физкультура

Пациентам с ОА коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, например, ходьбу (А). Больным с ОА тазобедренного сустава показаны упражнения, направленные на увеличение объема движений (С). При наличии возможности и желания упражнения могут проводиться в бассейне (С).

Упражнения для коленного сустава уменьшают боль и улучшают функцию сустава у пациентов с остеоартритом коленного сустава (А). Аэробные упражнения, как низкой, так и высокой интенсивности одинаково улучшают функциональное состояние, походку, уменьшают боль и максимальное потребление кислорода у пациентов с остеоартритом коленного сустава (А). Упражнения на укрепление m. quadriceps и аэробные тренировки надолго уменьшают проявления остеоартрита коленного сустава

(А). Эффективность от программ тренировок была сравнима у пациентов с остеоартритом тазобедренного и коленного суставов (С).

9.2.4. Защита суставов

•При ОА коленных и тазобедренных суставов пациентам рекомендуется ограничивать длительное неподвижное стояние и частый подъем по

18

МР27

лестнице, избегать положений с упором на колени и пребывание на корточках. Показано использование при ходьбе трости (D).

•В качестве вспомогательного метода в случаях нестабильности коленного сустава и при медиальном типе ОА могут использоваться коленные ортезы (В). Их использование уменьшает боль, улучшает функциональную активность и качество жизни. Наиболее часто используются вальгусные разгрузочные ортезы при ОА на фоне варусной деформации конечности, а также при медиальном ОА, который нередко развивается после повреждения или удаления мениска. Необходимо обучение пациентов правильному применению коленных ортезов.

•Клиновидные стельки могут использоваться в качестве вспомогательного метода только при медиальном типе ОА (С).

•Использование эластического наколенника может облегчить боль и улучшить проприоцептивное чувство у пациентов с ОА коленных суставов (С). Наколенник не должен быть тугим, чтобы не вызвать отек области коленного сустава и голени.

9.2.5. Физиотерапия

Количество методов физиотерапии, доказавших эффективность при ОА, ограничено. Все доказанные методики применяются только при ОА коленных суставов и не рекомендуются при ОА тазобедренных суставов (D).

•При остеоартрите коленных суставов возможно прерывистое применение локального охлаждения (пакеты со льдом) с целью уменьшения отека и увеличения функциональной активности сустава

(В). Кратность и продолжительность процедур определяются индивидуально, исходя из клинического эффекта.

•С целью уменьшения боли при остеоартрите коленных суставов можно использовать тепловые процедуры или локальное тепло (теплая ванна, душ, нагретые подушечки, теплый компресс, теплые повязки) (В).

•С целью уменьшения боли и ограничения функции коленных суставов может быть рекомендовано переменное магнитное поле низкой частоты (В).

•Недостаточно данных, чтобы рекомендовать лазеротерапию (А), ультразвуковую терапию (А) либо магнитолазерную терапию (D) в качестве метода лечения ОА.

•Если НПВП, физические упражнения или тепловые процедуры противопоказаны или неэффективны, при ОА коленных суставов можно использовать чрескожную электронейростимуляцию (А). Чрескожная электронейростимуляция эффективна в отношении уменьшения боли при ОА коленных суставов (А). Курс лечения

19

МР27

должен быть достаточной продолжительности, не менее 4 недель (А). Оптимальная продолжительность процедуры 40 минут (В).

9.3. Лекарственная терапия

9.3.1. Трансдермальные формы лекарств

•При наличии болевого синдрома, обусловленного ОА коленных суставов, в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать трансдермальные (локальные) формы НПВП (А). Трансдермальные (локальные) формы НПВП при ОА коленных суставов следует применять также при наличии болевого синдрома, не контролируемого приёмом парацетамола, и у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приёму (А). Применение трансдермальных форм лекарств при остеоартрите тазобедренных суставов нецелесообразно (D). При назначении трансдермальных (локальных) форм НПВП, пациентов следует предупреждать о необходимости предохраняться от солнечного облучения в период применения указанных средств (С).

•Если местное применение тепла или холода противопоказано или не привело к уменьшению боли при остеоартрите коленных суставов,

вместе с парацетамолом или НПВП, либо вместо них можно местно назначать препараты капсицина (В). Препараты капсицина не следует назначать пациентам с ОА коленных суставов, страдающих диабетической полинейропатией, нарушениями чувствительности другой природы, а также страдающим трофическим расстройствами кожи сосудистого или аутоиммунного генеза (С).

9.3.2.Парацетамол

•При слабой или средней интенсивности боли в суставах при ОА коленных и тазобедренных суставов лечение парацетамолом в минимальной эффективной дозе, не превышающей 3 г в сутки, следует назначать тем пациентам, которые имеют противопоказания или не получили достаточного эффекта от применения трансдермальных форм НПВП (А). Парацетамол предпочтителен в случаях, когда необходим длительный прием анальгетика (А).

•Пациенты, которым назначается парацетамол, должны быть предупреждены о необходимости непревышения максимальной суточной дозы и важности исключения одновременного приёма комбинированных симптоматических средств, содержащих парацетамол, а также алкогольных напитков (D).

•В фиксированной комбинации с трамадолом или кодеином парацетамол может применяться при умеренной и сильной боли, обусловленной ОА коленных или тазобедренных суставов, a также в качестве альтернативы НПВП у пациентов с одновременным наличием

20